MINISTERO dell’ISTRUZIONE, dell’UNIVERSITA’ e della RICERCA
UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO
CENTRO SERVIZI AMMINISTRATIVI – UFFICIO VI AMBITO TERRITORIALE DI ROMA
LICEO CLASSICO E LINGUISTICO STATALE
ARISTOFANE
Via Monte Resegone,3  - 00139 Roma
  06121125005    rmpc200004@istruzione.it
Cod. Scuola RMPC200004 – C.f. 80228210581
Distretto XII -  3° Municipio – Ambito Territoriale  IX
rmpc200004@pec.istruzione.it- U.R.L. www.liceoaristofane.gov.it
AI Dirigente Scolastico

Allegato l: Domanda di partecipazione al PON FSE 2014 - 2020 / Awiso: 10862 - FSE - Progetti di 
inclusione sociale e lotta al disagio "NESSUNO RESTI INDIETRO" - Moduli Alunni. 
	Il sottoscritto genitore/tutore 				, nato il... 	a 			. 
	( 	) residente a 		( 	) in via/piazza 				n 		. 
	CAP 	Telefono 	CelI. 		e-mail 			. 
e 
	Il sottoscritto genitore/tutore 				, nato il. 	a 				. 
	( 	) residente a 		( 	) in via/piazza 				n 	. 
	CAP 	Telefono 	CelI. 		e-mail 			. 

	avendo letto l'Avviso n. 	_ 
progetto dal titolo: "NESSUNO RESTIINDIETRO" 
CHIEDONO 

relativo alla selezione dei partecipanti 

	che il/la proprio/a figlio/a 		r nato il 	a 
	...................................................... ( 	) residente a 	( 	) in via/piazza 
	............................................................ n 	CAP 	iscritto/a e frequentante la classe 	sez 	. 
sia ammesso/a a partecipare al sotto indicato modulo formativo, previsto da bando indicato in oggetto 

TITOLO MODULO 	DURATA 	x* 	
Orienteering: la natura come palestra 	30 ore 		
Dal gioco popolare al gioco di squadra 	30 ore 		
Atelier muralismo 	30 ore 		
Teatro in lingua francese 	30 ore 		
Dalla A alla B (lingua inglese) 	30 ore 		
Matematica, che problemi! 	30 ore 		
Dall'analisi alla comprensione testuale 	30 ore 		
Il diritto all'oblio "Social network: come tutelare il proprio diritto 	30 ore 		
all'identità personale" 			
"indicare con una X Il modulo scelto 

I sottoscritti dichiarano di aver preso visione dell'avviso e di accettarne il contenuto. In caso di 
partecipazione il sottoscritto si impegna a far frequentare il/la proprio/a figlio/a con costanza ed impegno, 
consapevole che per l'amministrazione il progetto ha un impatto notevole sia in termini di costi che di 
gestione. Si precisa che il Liceo Aristofane depositario dei dati personali, potrà, a richiesta, fornire 
all'autorità competente del MIUR le informazioni necessarie per le attività di monitoraggio e valutazione 
del processo formativo a cui è ammesso l'allievo/a. 
I sottoscritti avendo ricevuto l'informativa sul trattamento dei dati personali loro e del/della proprio/a 
figlio/a autorizzano codesto Istituto al loro trattamento solo per le finalità connesse con la partecipazione 
alle attività formativa previste dal progetto. 
Infine, dichiarano di allegare alla presente: 
Allegato 2: SCHEDA NOTIZIE PARTECIPANTE - ALUNNO. 

Data, 

Firme dei genitori 

Allegato 2: SCHEDA NOTIZIE PARTECIPANTE - ALUNNO. 
Codice Fiscale 	
Cognome e Nome 	
Sesso 	
Cittadinanza 	
Data di nascita 	
Comune di nascita 	
Provincia di nascita 	
Paese estero nascita 	
Paese Estero Residenza 	
Indirizzo Residenza 	
Provincia Residenza 	
Comune Residenza 	
Cap. Residenza 	
Telefono 	
E-mail 	
Altro 	
Firma dei genitori 
TUTELA DelLA PRIVACY - Il titolare del trattamento dei dati, nella persona del D.s., informa che, ai sensi 
e per gli effetti del D.Lgs. n.196/2003 e successive integrazioni e modifiche, i dati raccolti verranno 
trattati per solo per le finalità connesse con la partecipazione alle attività formativa previste dal progetto 
e per la rendicontazione ali' Autorità di gestione delle azioni attivate per la sua realizzazione e che i dati 
personali da Lei forniti ovvero altrimenti acquisiti nell'ambito della nostra attività formativa, serviranno 
esclusivamente per la normale esecuzione del Modulo formativo a cui suola figlio/a si iscrive.